Cirugía refractiva y ojo seco: el riesgo oculto tras el láser

Y la respuesta que muchos pacientes no quieren escuchar es que puede ocurrir, en ocasiones durante meses y, en una parte de los casos, de forma persistente.

En los ensayos clínicos del proyecto LASIK Quality of Life, conocido como PROWL y respaldado por la FDA, hasta un 30% de los participantes refería síntomas de ojo seco a los tres meses. A los seis meses, las cifras publicadas varían según el estudio y la definición utilizada, pero una parte de los pacientes continúa con molestias que ya no encajan en la simple recuperación inmediata. Que una operación dure unos minutos no significa que sea irrelevante para la superficie ocular. Voy a explicar qué ocurre con los nervios corneales, por qué algunos pacientes arrastran sensación de arenilla durante meses y qué se puede hacer antes y después de la intervención.

La interrupción nerviosa: el impacto del colgajo corneal en la superficie ocular

Para entender el ojo seco postoperatorio hay que dejar de pensar en el ojo como una cámara y empezar a pensarlo como un órgano con terminaciones nerviosas expuestas a cualquier cambio de la superficie. La córnea es una de las estructuras más densamente inervadas del cuerpo humano. Sus fibras sensoriales permiten detectar una pestaña, una partícula de polvo o una alteración de la película lagrimal antes de que el daño sea mayor.

Esa sensibilidad también participa en algo menos visible: el reflejo que hace que parpadeemos y produzcamos lágrima. La córnea no solo recibe información. Envía señales al sistema nervioso trigeminal y ayuda a mantener coordinados el parpadeo, la secreción lagrimal y la distribución de la lágrima sobre el epitelio corneal.

El LASIK no consiste únicamente en aplicar un láser sobre la córnea. Primero se crea un colgajo corneal, el llamado flap, mediante un microqueratomo o un láser de femtosegundo. Después se aplica el láser excímero sobre el estroma expuesto para modificar la curvatura corneal. Finalmente, el colgajo vuelve a colocarse en su posición.

El problema para la superficie ocular está en que ese acceso interrumpe fibras nerviosas corneales. No es un detalle secundario ni una rareza técnica: forma parte del mecanismo de la intervención. La córnea queda con menos sensibilidad durante un tiempo y, con ella, puede disminuir la señal que regula el parpadeo y la secreción lagrimal refleja.

La córnea no solo se talla: también se seccionan sus fibras nerviosas. La recuperación puede ser lenta y no siempre implica volver exactamente a la situación previa.

En los primeros meses tras el LASIK, la densidad de fibras nerviosas de la córnea central puede descender de manera muy marcada respecto a los niveles preoperatorios. Algunos trabajos han descrito reducciones de hasta el 90% en esa fase inicial. El dato ayuda a entender por qué un paciente puede ver con nitidez en la tabla optométrica y, al mismo tiempo, notar escozor, fluctuación visual o sensación de cuerpo extraño.

La pérdida de sensibilidad tiene una consecuencia paradójica. Un ojo con menos sensibilidad puede doler menos en algunos momentos, pero eso no significa que esté mejor. Si la córnea detecta peor la sequedad, el parpadeo reflejo puede reducirse y la superficie puede quedar expuesta durante más tiempo. El paciente no siempre percibe la intensidad real del problema porque la señal nerviosa también está alterada.

A eso se suma la inflamación inicial, la modificación de la película lagrimal y, en algunos casos, una alteración de las glándulas de Meibomio. Estas glándulas producen la capa lipídica de la lágrima, la que reduce su evaporación. Si esa capa es insuficiente, la lágrima se rompe antes y aparecen visión fluctuante, escozor y cansancio ocular, especialmente al final de la jornada.

No todas las técnicas afectan igual, pero ninguna es completamente neutra

Existen alternativas al LASIK que no crean un colgajo corneal convencional. La PRK actúa sobre la superficie de la córnea y el SMILE extrae un lentículo a través de una incisión pequeña. Las diferencias técnicas pueden traducirse en perfiles distintos de sequedad, intensidad y duración de los síntomas, pero no permiten hablar de una técnica completamente inocua para la superficie ocular.

La elección no debería reducirse a una competición entre siglas. Depende del grosor y la forma de la córnea, de la graduación, de la calidad de la lágrima, de la actividad profesional, de la posibilidad de recibir golpes en el ojo y de la situación previa de los nervios y de los párpados. Una técnica que resulta razonable para un paciente puede no serlo para otro con la misma graduación.

Radiografía del postoperatorio: por qué tantos pacientes reporta síntomas a los tres meses

Durante los primeros días es normal que la superficie ocular esté más vulnerable. Puede haber escozor, lagrimeo, fotofobia, visión cambiante y sensación de arenilla. En esa fase, la inflamación y la propia cicatrización explican buena parte de las molestias. Lo que no conviene hacer es utilizar esa normalidad inicial para restar importancia a cualquier síntoma que se prolongue.

Los datos disponibles muestran que los síntomas son frecuentes durante los primeros meses. En distintos estudios y momentos de seguimiento se han descrito cifras aproximadas del 50% durante la primera semana y alrededor del 40% al primer mes. En los ensayos PROWL, respaldados por la FDA y publicados en JAMA en 2016, hasta un 30% de los participantes seguía refiriendo síntomas de ojo seco al tercer mes.

No estamos ante una afirmación directa de la FDA sobre cada paciente operado ni ante una garantía de que una proporción concreta vaya a desarrollar una enfermedad crónica. Son resultados obtenidos en participantes de unos ensayos clínicos concretos. Su valor está en que permiten dimensionar un riesgo que a menudo queda oculto detrás de la rapidez de la intervención y de los buenos resultados refractivos.

La diferencia importa. No es lo mismo decir que los ensayos PROWL observaron síntomas en hasta un 30% de los participantes a los tres meses que afirmar que la FDA asegura que tres de cada diez operados seguirán secos. La primera formulación describe una evidencia clínica concreta. La segunda atribuye a la agencia una conclusión que no corresponde expresamente a esos datos.

A los seis meses, la proporción publicada cambia según el estudio, el método de medición y el concepto de ojo seco utilizado. Algunos trabajos sitúan la persistencia de síntomas en una horquilla de entre el 20% y el 40%. Eso no significa que todos esos pacientes tengan la misma intensidad ni que todos necesiten el mismo tratamiento. Hay quien nota molestias al usar pantallas y quien desarrolla un cuadro que afecta a la lectura, la conducción nocturna o la tolerancia al aire acondicionado.

El tiempo por sí solo tampoco basta para decidir si la evolución es normal. Hay que valorar la intensidad, la tendencia y el impacto funcional. Un paciente que mejora de forma sostenida, aunque aún utilice lágrimas artificiales, está en una situación diferente de quien empeora a partir del segundo o tercer mes, necesita instilarse colirios continuamente o empieza a evitar actividades cotidianas.

La transición hacia la cronicidad: cuando la sequedad ocular persiste tras el primer año

La regeneración nerviosa corneal es lenta y, sobre todo, incompleta. Las fibras pueden empezar a reaparecer durante los primeros meses y continuar su recuperación hasta aproximadamente el año, pero regenerar no equivale necesariamente a reconstruir la organización y la función originales.

Las fibras que vuelven no siempre recuperan la densidad previa ni restablecen una sensibilidad capaz de sostener una película lagrimal estable. En algunos pacientes se produce una combinación de menor sensibilidad, parpadeo insuficiente, evaporación acelerada e inflamación mantenida. El resultado puede parecerse a un ojo seco convencional, aunque el componente nervioso tenga un peso especial.

También existe el problema contrario: una córnea con nervios alterados puede generar señales anómalas. El paciente nota ardor, dolor, hipersensibilidad a la luz o una sensación intensa de cuerpo extraño aunque las pruebas no muestren una sequedad proporcional. En estos casos hay que pensar en una alteración de la sensibilidad corneal y no limitarse a aumentar las gotas sin revisar el diagnóstico.

La persistencia después del primer año no significa automáticamente que no haya opciones. Sí indica que ya no conviene tratar el cuadro como una molestia pasajera. La evaluación debe incluir la película lagrimal, los párpados, las glándulas de Meibomio, la córnea y la sensibilidad. También hay que revisar factores ambientales y medicamentos que puedan estar manteniendo el problema.

La superficie ocular que ya estaba alterada

Una parte de los pacientes que desarrolla síntomas después del LASIK ya tenía una superficie ocular inestable antes de operarse. A veces había sequedad evidente. Otras veces el paciente solo notaba cansancio al final del día, intolerancia a las lentillas o visión que fluctuaba al parpadear, y nadie había estudiado la causa.

Si el ojo seco preexistente está mal controlado, la cirugía puede descompensarlo y hacer más difícil la recuperación. No significa que toda persona con síntomas leves quede automáticamente excluida, pero sí que la indicación debe replantearse después de tratar la superficie y comprobar que se ha estabilizado.

Un ojo seco severo o no controlado antes del láser no garantiza que aparezca una complicación después, pero sí aumenta la preocupación clínica y puede convertir la cirugía en una mala indicación.

Lo mismo ocurre con la blefaritis, la disfunción de las glándulas de Meibomio, la rosácea ocular y algunas enfermedades autoinmunes. En pacientes con síndrome de Sjögren, por ejemplo, la producción lagrimal puede estar comprometida de base. El herpes corneal obliga a valorar el riesgo de reactivación y la situación de la córnea. No son casillas que se marquen deprisa en un formulario.

En determinados casos, el ojo seco severo o no controlado puede ser una contraindicación relativa o absoluta, según la gravedad y la técnica prevista. La decisión corresponde al especialista después de explorar al paciente. Lo que no debería ocurrir es presentar la cirugía como una solución aislada, separada de la salud de la superficie ocular.

Estrategias de manejo clínico ante la pérdida de sensibilidad corneal

Supongamos que la cirugía ha transcurrido sin complicaciones y que la agudeza visual es buena, pero a las dos semanas persisten la sensación de arenilla, el escozor o la visión borrosa al final del día. El tratamiento no consiste en buscar una única gota milagrosa. Se organiza por escalones y se ajusta a la causa predominante.

1. Lágrimas artificiales y protección de la superficie

Las lágrimas artificiales sin conservantes suelen ser la base del tratamiento inicial. Pueden contener ácido hialurónico, carboximetilcelulosa u otros polímeros que mejoran la retención y la distribución de la película lagrimal. La elección depende de la frecuencia de uso, de la evaporación y de la respuesta individual.

Si el paciente necesita instilarse gotas muchas veces al día, las fórmulas sin conservantes son especialmente importantes. El cloruro de benzalconio y otros conservantes pueden irritar una superficie ya alterada cuando se utilizan de forma repetida. No se trata de que cualquier colirio con conservantes sea peligroso en una aplicación puntual, sino de evitar una exposición innecesaria y prolongada.

Las lágrimas artificiales tras una cirugía láser alivian síntomas, pero no corrigen por sí solas la inflamación, la disfunción de las glándulas de Meibomio o la alteración nerviosa. Si el paciente necesita cada vez más gotas y no mejora, hay que volver a explorarle.

2. Tratamiento de párpados y glándulas de Meibomio

Cuando predomina la evaporación, conviene revisar el borde palpebral y las glándulas de Meibomio. La higiene palpebral, las compresas templadas y otras medidas indicadas por el oftalmólogo pueden mejorar la calidad de la secreción grasa. En determinados casos se recurre a tratamientos específicos para la blefaritis o a procedimientos de superficie ocular.

También importa el entorno. La calefacción, el aire acondicionado y el flujo directo de un ventilador aumentan la evaporación. Trabajar muchas horas frente a una pantalla reduce la frecuencia y la amplitud del parpadeo. Hacer pausas, cerrar los ojos unos segundos y evitar que el aire incida directamente en la cara son medidas sencillas, pero no sustituyen el diagnóstico si los síntomas persisten.

3. Oclusión de los puntos lagrimales

Los tapones lagrimales, de colágeno o de silicona, reducen el drenaje de la lágrima y pueden ser útiles cuando el paciente produce lágrima, pero la pierde demasiado rápido. Es un procedimiento rápido y reversible en muchos casos, aunque no siempre es apropiado.

Si existe inflamación importante en la superficie o una blefaritis sin tratar, retener la lágrima puede no ser la primera decisión. Antes hay que valorar qué está ocurriendo. Un tapón no transforma una lágrima de mala calidad en una lágrima normal.

4. Antiinflamatorios y tratamientos dirigidos

Cuando existe inflamación mantenida, el especialista puede valorar ciclosporina tópica, lifitegrast u otros tratamientos antiinflamatorios. No son soluciones inmediatas: suelen necesitar varias semanas para mostrar efecto y pueden producir escozor al principio. La indicación y la duración deben individualizarse.

Los corticoides tópicos pueden tener un papel limitado y controlado en determinadas fases, pero no son un tratamiento para utilizar por cuenta propia. El riesgo de aumento de la presión intraocular, infección y otros efectos adversos obliga a vigilarlos.

5. Opciones regenerativas en casos seleccionados

Cuando el ojo seco es intenso, la córnea no se recupera como debería o hay una alteración relevante del epitelio, puede considerarse suero autólogo, plasma rico en factores de crecimiento u otras estrategias de superficie ocular. Son tratamientos que requieren una valoración especializada y no deben presentarse como una solución universal.

La sospecha de un componente neuropático también cambia el manejo. Si la intensidad del dolor no guarda relación con los signos visibles, aumentar indefinidamente las lágrimas puede resultar insuficiente. En esos casos se necesita una evaluación más completa de la sensibilidad corneal y del tipo de dolor.

Antes de operar: los factores de riesgo del ojo seco tras el LASIK

La consulta preoperatoria debería ser un triaje honesto, no un trámite para llegar a la firma del consentimiento. El objetivo no es encontrar una excusa para operar a todo el mundo, sino identificar quién tiene una superficie ocular suficientemente estable y quién necesita tratamiento o debe plantearse otra opción.

Conviene preguntar por:

• Sensación de sequedad, escozor o arenilla antes de la cirugía, aunque aparezca solo al final de la jornada.
• Uso habitual de lágrimas artificiales, intolerancia a las lentillas o necesidad de retirarlas antes de lo previsto.
• Blefaritis, caspa palpebral, orzuelos recurrentes, rosácea ocular o disfunción de las glándulas de Meibomio.
• Enfermedades autoinmunes, especialmente cuando pueden afectar a la producción de lágrima.
• Medicamentos como antihistamínicos, algunos antidepresivos, retinoides, diuréticos o tratamientos hormonales, que pueden influir en la superficie ocular.
• Sueño con los ojos parcialmente abiertos, problemas de cierre palpebral o exposición nocturna.
• Muchas horas de pantalla, trabajo en ambientes secos, conducción nocturna o exposición habitual al viento.
• Antecedentes de herpes corneal, cirugía ocular previa o alteraciones de la sensibilidad corneal.

Una respuesta afirmativa no significa automáticamente que el paciente no pueda operarse. Sí significa que no debería pasar directamente al quirófano. Primero hay que tratar, repetir la exploración y comprobar que los resultados son consistentes.

Las pruebas deben ir más allá de una medición de graduación y una topografía corneal. El test de Schirmer aporta información sobre la cantidad de lágrima; el tiempo de ruptura lagrimal, o TBUT, ayuda a valorar su estabilidad; y la osmolaridad puede detectar alteraciones que todavía no producen síntomas llamativos. La tinción de la superficie, la exploración del borde palpebral y la valoración de las glándulas de Meibomio completan el mapa.

El sexo y la edad también forman parte del contexto, no de una sentencia individual. El ojo seco es más frecuente en mujeres y puede aumentar alrededor de la perimenopausia por factores hormonales y de superficie. Eso no convierte a una paciente concreta en no candidata, pero sí obliga a tener en cuenta un riesgo basal que puede sumarse al de la cirugía.

En la práctica, las señales que más me hacen frenar una indicación son bastante claras:

1. Síntomas diarios antes de la operación. Sobre todo si no se han estudiado o si el paciente necesita gotas con frecuencia.

2. Signos objetivos de inflamación o daño epitelial. La ausencia de una queja intensa no descarta una superficie inestable.

3. Enfermedad palpebral sin controlar. Si la lágrima se evapora por una mala capa lipídica, el LASIK no corrige el problema.

4. Expectativas irreales. Quien piensa que la intervención elimina todos los inconvenientes de las gafas y no acepta ningún síntoma transitorio puede no estar preparado para la recuperación.

5. Imposibilidad de cumplir el seguimiento. El postoperatorio no termina al salir de la clínica; requiere revisiones y tratamiento ajustado.

Hay pacientes a los que les digo que no. No es una frase cómoda, pero una indicación quirúrgica prudente también consiste en saber cuándo no operar. La cirugía refractiva no debería plantearse como un producto que hay que entregar, sino como una decisión clínica en la que la salud de la superficie ocular pesa tanto como la graduación.

Límites de la regeneración nerviosa y expectativas reales tras la intervención

El LASIK tiene resultados refractivos muy buenos y es una de las cirugías oculares más estudiadas. Eso no lo convierte en una intervención sin riesgos. La agudeza visual y la comodidad ocular son variables distintas. Un paciente puede ver muy bien en la tabla y seguir teniendo fluctuación visual, fotofobia o sequedad durante un tiempo.

Tampoco es correcto convertir cada síntoma postoperatorio en una lesión permanente. La mayoría de las molestias iniciales mejora, y el ritmo de recuperación varía mucho entre pacientes. La cuestión es no prometer una evolución idéntica para todos ni presentar como normal cualquier síntoma que se prolongue sin evaluación.

Los ensayos PROWL ofrecen una referencia útil sobre la frecuencia de síntomas en los primeros meses, pero no permiten afirmar que cada participante vaya a desarrollar ojo seco crónico ni que la FDA haya declarado una tasa universal aplicable a todas las clínicas y técnicas. La cifra del 30% a los tres meses debe leerse dentro de ese contexto: corresponde a participantes de esos ensayos y a la forma en que se recogieron sus síntomas.

A la hora de hablar de cronicidad, ocurre algo parecido. Las cifras de entre el 20% y el 40% a los seis meses dependen de la población estudiada y de los criterios utilizados. No todos los pacientes que responden afirmativamente a una pregunta sobre sequedad tienen un cuadro incapacitante. Pero tampoco conviene utilizar esa diferencia para minimizar a quien no puede leer, conducir o trabajar con normalidad.

Lo que sí debe existir es un plan:

• una evaluación preoperatoria que incluya la superficie ocular;
• una explicación realista del riesgo de sequedad y de la posible duración de los síntomas;
• un tratamiento postoperatorio ajustado, no una única recomendación genérica;
• revisiones si la evolución no es la esperada;
• y una alternativa clara cuando la cirugía no sea la opción más segura.

No se puede prometer que los nervios corneales recuperen exactamente su densidad y función previas. Tampoco se puede garantizar que un paciente con ojo seco previo vaya a desarrollar una complicación después. Lo prudente es decir que la sequedad severa o no controlada eleva el riesgo y puede desaconsejar la intervención.

Por eso, cuando alguien me pregunta si se le van a secar los ojos tras el LASIK, no respondo con un sí rotundo ni con un no tranquilizador. Depende de cómo estén sus ojos antes, de la técnica elegida, de la función de los párpados y de las glándulas de Meibomio, del entorno en el que trabaja, del seguimiento y de la capacidad de recuperación de sus nervios corneales.

El láser puede corregir la graduación, pero no borra la biología de la superficie ocular. La mejor protección antes de firmar el consentimiento no es una promesa de recuperación perfecta. Es saber qué riesgo se está aceptando, qué señales obligan a consultar y qué tratamiento habrá disponible si la sequedad no desaparece cuando termina el postoperatorio inmediato.