Técnica SMILE: mi opción preferida frente al LASIK

No porque el LASIK sea una mala técnica. No lo es. Lleva décadas corrigiendo miopía, hipermetropía y astigmatismo con resultados muy sólidos. Pero cuando el paciente ya llega a consulta con escozor, sensación de arenilla, fluctuaciones visuales o una película lagrimal deficiente, no me parece razonable ignorar cómo trabaja cada procedimiento sobre la córnea. El ojo no es una pantalla que se reinicia después de la operación. Tiene nervios, epitelio, glándulas, una película lagrimal y una arquitectura que conviene respetar.

La diferencia entre LASIK y SMILE empieza por una decisión quirúrgica muy concreta: SMILE no necesita crear un flap corneal. Y ahí está buena parte de la explicación.

La arquitectura de la incisión: no es lo mismo abrir una lámina que hacer una microincisión

La córnea es el parabrisas del ojo. Es transparente, curva y extraordinariamente sensible. En sus capas más superficiales existe una red densa de fibras nerviosas que participa en la sensibilidad corneal y en el reflejo lagrimal. Si esa red se altera, la superficie ocular puede tardar más en recuperar su equilibrio.

En el LASIK, el cirujano crea un colgajo, o flap, en la córnea. Ese colgajo tiene aproximadamente 20 milímetros de extensión y permite acceder al estroma corneal para remodelarlo con un láser excímer. Después se recoloca la lámina corneal.

El procedimiento funciona. Pero crear un flap implica seccionar fibras nerviosas subbasales en una superficie amplia. No es una cuestión estética ni una discusión de marcas comerciales. Es anatomía.

En SMILE, el láser de femtosegundos crea dentro de la córnea una pequeña pieza de tejido con forma de lentículo. Después, el cirujano la extrae a través de una apertura de aproximadamente 2 a 4 milímetros. No hay flap. No se levanta una lámina corneal de gran tamaño. La incisión es mucho más pequeña y la alteración de la inervación corneal, por tanto, también suele ser menor.

La palabra clave es conservación. SMILE conserva más tejido corneal anterior y afecta a una zona menor de las fibras nerviosas. No convierte la cirugía en inocua. No existe cirugía ocular sin riesgos. Pero sí modifica el perfil de esos riesgos.

El LASIK abre una puerta más grande para trabajar sobre la córnea. SMILE entra por una rendija. Si el paciente tiene una superficie ocular delicada, prefiero la rendija siempre que la indicación sea correcta.

En cirugía refractiva, la incisión más pequeña no es un detalle técnico: puede traducirse en una superficie ocular menos castigada.

La diferencia entre LASIK y SMILE está también en los nervios

La córnea no siente únicamente porque tenga nervios. Esos nervios participan en un circuito de defensa. Cuando la superficie ocular se seca, la córnea envía señales al cerebro y se activa el parpadeo y la secreción lagrimal. Es un sistema de mantenimiento automático. Como todos los sistemas automáticos, funciona bien hasta que alguien lo toca.

Después de una cirugía refractiva, la sensibilidad corneal puede disminuir durante un tiempo. Si el ojo siente menos, puede parpadear menos o generar una respuesta lagrimal menos eficaz. El paciente puede notar menos molestias, pero tener una superficie ocular objetivamente más seca. Esta es una de las trampas clínicas: no sentir demasiado no siempre significa que el ojo esté bien.

Los datos comparativos favorecen a SMILE en este punto. Un estudio de 2023 analizó el daño sobre las fibras nerviosas corneales en función de la potencia refractiva corregida. Por cada dioptría tratada, la densidad de fibras nerviosas corneales se redujo un 4,9 % después de SMILE, frente a un 6,1 % después de LASIK. En el área de las fibras nerviosas, la reducción fue del 4 % con SMILE y del 9,1 % con LASIK.

No son cifras para decorar una presentación comercial. Explican por qué una técnica puede resultar más amable con la superficie ocular que otra.

También se ha observado una recuperación de la sensibilidad corneal superior con SMILE durante los primeros meses del postoperatorio cuando se compara con LASIK mediante estesiometría. La estesiometría mide precisamente esa sensibilidad. No pregunta al paciente si nota escozor. Evalúa cómo responde la córnea.

Esto no significa que todos los pacientes operados con LASIK desarrollen ojo seco ni que todos los pacientes tratados con SMILE queden al margen del problema. Sería una conclusión absurda. El ojo seco depende de muchos factores:

• La situación de la película lagrimal antes de la cirugía.
• La presencia de blefaritis o disfunción de las glándulas de Meibomio.
• El uso intensivo de pantallas y la reducción del parpadeo.
• La edad, los cambios hormonales y determinados medicamentos.
• La magnitud del defecto refractivo que se pretende corregir.
• La calidad de la superficie corneal y la biomecánica del tejido.
• El cumplimiento del tratamiento postoperatorio.

Por eso no tomo la decisión mirando únicamente las dioptrías. Examino la córnea, la lágrima, los párpados y el espesor corneal. Una operación refractiva no empieza cuando el paciente se tumba en el quirófano. Empieza cuando se decide si merece la pena operar.

Película lagrimal: donde el paciente nota la diferencia

La película lagrimal es una capa fina, pero no prescindible. Recubre la córnea, aporta nutrientes, reduce la fricción del parpadeo y mantiene la calidad óptica de la superficie. Cuando se rompe demasiado pronto, la visión fluctúa. El paciente ve bien al principio, parpadea, vuelve a ver mejor y acaba la tarde con sensación de ojos agotados.

Dos parámetros ayudan a estudiar este problema. Uno es el cuestionario OSDI, que recoge síntomas relacionados con la enfermedad de la superficie ocular. El otro es el TBUT, el tiempo de ruptura de la película lagrimal. Dicho sin bata blanca: cuánto tarda en romperse la capa de lágrima después de un parpadeo.

En la comparación entre SMILE y femto-LASIK, un meta-análisis publicado en la revista Cornea encontró que, a los seis meses, los pacientes intervenidos mediante SMILE presentaban mejores puntuaciones OSDI y mejores tiempos de ruptura lagrimal. La superficie ocular, en conjunto, sufría menos.

La explicación encaja con la anatomía: una incisión más pequeña y una menor alteración de los nervios corneales permiten que el circuito de sensibilidad y secreción lagrimal recupere antes su funcionamiento. La palabra es antes, no siempre. El organismo no firma contratos con el cirujano.

El ojo seco postoperatorio puede aparecer también después de SMILE. Puede ser transitorio o persistente. Puede relacionarse con una sequedad previa que no se detectó, con una inflamación de los párpados o con un uso incorrecto de los colirios. Que SMILE reduzca el riesgo frente a LASIK no significa que elimine el riesgo.

En consulta, una persona que dice tener ojo seco no necesita que le respondan con una técnica de moda. Necesita una evaluación ordenada. Yo quiero saber:

1. Qué síntomas tenía antes de la cirugía. Escozor, picor, lagrimeo reflejo, fotofobia, visión fluctuante y sensación de cuerpo extraño no son adornos de la historia clínica.

2. Cómo funciona la película lagrimal. Un ojo que ya rompe la lágrima demasiado deprisa parte con desventaja.

3. Cómo están los párpados y las glándulas de Meibomio. Si la capa lipídica de la lágrima falla, poner lágrimas artificiales sin tratar el borde palpebral es como llenar un cubo con un agujero.

4. Qué defecto refractivo se va a corregir. No es igual tratar una miopía moderada que una graduación elevada.

5. Qué forma y espesor tiene la córnea. La seguridad biomecánica manda. Siempre.

6. Qué expectativas tiene el paciente. El objetivo no es prometer una visión perfecta en cualquier circunstancia. El objetivo es obtener una buena visión con una córnea sana y una superficie ocular estable.

Si la superficie está inflamada, primero hay que frenarla. Operar un ojo seco activo para después intentar apagarlo con colirios es una mala secuencia. La cirugía refractiva no debe utilizarse como experimento para averiguar si el paciente tolerará una córnea más sensible.

SMILE no sirve para todos los defectos refractivos

Aquí conviene pinchar el globo publicitario. SMILE tiene ventajas claras, pero no es una llave maestra para cualquier graduación.

Su aplicación principal es la corrección de la miopía y del astigmatismo miópico. La indicación habitual puede alcanzar hasta aproximadamente -10,00 dioptrías de miopía, siempre que la córnea, la edad, la estabilidad de la graduación y el resto de las pruebas permitan operar con seguridad.

El LASIK, en cambio, tiene un campo de aplicación más amplio porque permite corregir también la hipermetropía. Esto hace que la comparación no sea una carrera en la que SMILE gana por defecto. Si el paciente tiene hipermetropía, SMILE puede no ser la opción adecuada en la práctica clínica habitual. Y si la anatomía corneal no acompaña, ninguna de las dos técnicas debería imponerse por entusiasmo.

La indicación se parece más a un triaje que a una votación:

Cuando SMILE suele tener mucho sentido

• Miopía o astigmatismo miópico dentro del rango corregible.
• Superficie ocular con tendencia a la sequedad, pero tratable y razonablemente estable.
• Córnea con espesor y estructura compatibles con el procedimiento.
• Graduación estable durante el periodo exigido por el cirujano.
• Necesidad de reducir la agresión sobre los nervios corneales.
• Pacientes para quienes el riesgo de traumatismo sobre un flap sería una preocupación práctica.

La ausencia de flap puede ser atractiva en personas expuestas a deportes de contacto o a golpes oculares. Pero tampoco conviene vender SMILE como blindaje. La córnea sigue necesitando cuidados y el postoperatorio sigue teniendo normas. Una microincisión no autoriza a frotarse los ojos ni a volver al gimnasio o a la piscina cuando a uno le apetezca.

Cuando LASIK puede seguir siendo la mejor herramienta

• Hipermetropía que requiere corrección quirúrgica.
• Casos en los que el patrón de corrección y la plataforma láser ofrecen una ventaja concreta.
• Pacientes con una córnea y una superficie ocular adecuadas para LASIK.
• Situaciones en las que la recuperación visual rápida tiene un peso específico y el riesgo de sequedad es bajo.
• Casos en los que SMILE no está indicado por la graduación o la anatomía.

El buen cirujano no defiende una técnica como si fuera un equipo de fútbol. Selecciona la herramienta. A veces será SMILE. A veces LASIK. En otros pacientes será mejor no operar y seguir con gafas o lentes de contacto. Esta última respuesta no genera titulares, pero evita complicaciones.

Recuperación de la operación SMILE: rápida no significa instantánea

Otra duda frecuente es cuánto tarda en recuperarse la visión después de una operación SMILE. La respuesta honesta es que suele ser una recuperación buena, pero no necesariamente inmediata ni idéntica a la del LASIK.

Muchos pacientes empiezan a ver funcionalmente pronto. Sin embargo, SMILE puede necesitar algunos días adicionales para que la visión se estabilice por completo. Durante ese periodo puede haber cierta borrosidad, fluctuaciones, halos o sensación de irregularidad visual. La córnea ha sido intervenida. No está obligada a comportarse como si no hubiera ocurrido nada.

En LASIK, la agudeza visual suele recuperarse con rapidez, pero la velocidad de recuperación no es el único criterio. Una visión nítida a las pocas horas no compensa una superficie ocular que después permanece irritada durante semanas o meses. El resultado debe evaluarse en conjunto: agudeza visual, calidad visual, sensibilidad, lágrima, molestias y estabilidad.

El postoperatorio de SMILE suele incluir varias instrucciones sencillas, pero conviene cumplirlas sin negociar con ellas:

• Utilizar los colirios prescritos con la frecuencia indicada.
• No frotarse los ojos.
• Evitar que entre agua no controlada en la superficie ocular durante los primeros días según las instrucciones del cirujano.
• Proteger los ojos del polvo, el viento y los ambientes muy secos.
• Reducir las sesiones largas de pantalla y forzar el parpadeo.
• No retomar deporte, maquillaje o piscina hasta recibir autorización.
• Acudir a las revisiones aunque la visión parezca buena.

La recuperación también depende de la lágrima. Un paciente con una superficie ocular cuidada antes y después de la intervención suele tolerar mejor el proceso. La lágrima artificial puede formar parte del tratamiento, pero no es una solución universal. Si hay inflamación, blefaritis o alteración de las glándulas de Meibomio, habrá que tratar el origen.

Las señales que deben acelerar una revisión son claras: dolor intenso o creciente, pérdida de visión, secreción llamativa, enrojecimiento que empeora, fotofobia marcada o una visión que cae después de haber mejorado. No hay que esperar a la siguiente cita para demostrar paciencia. El ojo no premia el heroísmo.

La recuperación visual no se mide solo por leer la última línea del optotipo; también por cómo se comporta la córnea cuando pasan las horas.

El paciente ideal no se elige con una máquina de marketing

La publicidad suele presentar SMILE como una evolución natural del LASIK. Es una forma cómoda de contarlo, pero clínicamente incompleta. La técnica es diferente. El paciente también debe ser diferente en algunos aspectos.

Antes de proponer una cirugía, reviso la historia ocular y realizo pruebas que permiten conocer la córnea y la superficie ocular. La topografía y la tomografía corneal ayudan a detectar patrones sospechosos y a valorar la arquitectura. La paquimetría informa del espesor. La evaluación de la lágrima y de los párpados permite anticipar problemas que no aparecen en una simple medición de la graduación.

El número de dioptrías solo responde a una pregunta: cuánto hay que corregir. No responde a estas otras:

• ¿La córnea soporta la intervención?
• ¿La graduación está estable?
• ¿La superficie ocular está sana?
• ¿El paciente comprende los límites de la técnica?
• ¿La calidad visual esperada es compatible con su trabajo y sus actividades?
• ¿Existe alguna enfermedad corneal que desaconseje la cirugía?
• ¿Hay medicamentos o condiciones generales que puedan alterar la cicatrización o la lágrima?

La exploración debe detectar también expectativas peligrosas. Si alguien espera ver perfectamente en cualquier noche, con cualquier iluminación y sin ninguna fluctuación, probablemente necesita una conversación más larga antes que una fecha quirúrgica. La cirugía refractiva puede reducir o eliminar la dependencia de gafas, pero no detiene la presbicia ni convierte una córnea humana en una lente industrial.

La edad también cuenta. Una persona joven puede corregir su miopía y años después necesitar gafas para leer de cerca por cambios naturales del cristalino. Eso no significa que la operación haya fracasado. Significa que el ojo continúa envejeciendo, como el resto del cuerpo. La biología no firma garantías de por vida.

¿Por qué SMILE es mi opción preferida cuando hay ojo seco?

Porque en un paciente bien seleccionado permite corregir la miopía alterando menos la superficie corneal anterior y preservando una mayor proporción del plexo nervioso corneal. Porque la incisión de 2 a 4 milímetros evita el flap amplio del LASIK. Porque los estudios comparativos muestran una menor afectación de determinadas fibras nerviosas por dioptría corregida. Porque la sensibilidad corneal tiende a recuperarse mejor durante los primeros meses. Y porque los resultados a los seis meses en síntomas y estabilidad de la película lagrimal son favorables frente a femto-LASIK.

Pero mi preferencia tiene un límite muy concreto: la indicación clínica.

No recomendaría SMILE a una persona con hipermetropía simplemente porque suene más moderno. Tampoco operaría una miopía en una córnea sospechosa solo porque el paciente tenga prisa por quitarse las gafas. No presentaría SMILE como una cura del ojo seco preexistente. Y no prometería que la recuperación visual será instantánea.

En cirugía ocular, las frases absolutas suelen esconder una exploración incompleta. La técnica que reduce el riesgo no elimina la responsabilidad de seleccionar bien al paciente ni de controlar el postoperatorio.

La pregunta correcta no es únicamente qué procedimiento tiene menos incisión. Es cuál consigue el objetivo refractivo con el menor coste biológico razonable para esa córnea, esa lágrima y esa vida concreta.

Veredicto desde la consulta y el quirófano

Si un paciente miope me pregunta por operación SMILE o LASIK para el ojo seco, y ambas técnicas son posibles desde el punto de vista anatómico, suelo inclinarme por SMILE. La ausencia de flap, la microincisión, la menor alteración nerviosa y los mejores resultados comparativos sobre la superficie ocular pesan mucho.

LASIK sigue siendo una técnica eficaz y necesaria para muchos pacientes. Tiene indicaciones que SMILE no cubre, incluida la hipermetropía. También puede ofrecer una recuperación visual muy rápida. No hay que demonizarlo para defender SMILE. Eso es publicidad al revés, no medicina.

Mi recomendación es más incómoda y más útil: frena antes de operarte, trata el ojo seco si existe, estudia la córnea y elige la técnica por indicación, no por tendencia. En una córnea sana y bien evaluada, SMILE es hoy mi opción preferida frente a LASIK cuando la prioridad es reducir el impacto sobre la superficie ocular. Pero la mejor cirugía refractiva sigue siendo la que se hace en el paciente adecuado, con expectativas realistas y un seguimiento serio.

La tecnología ayuda. El diagnóstico decide.